Registration

Ventajas
1.	Le ahorra tiempo - esta es la misma información que se le pide a todos los pacientes que llenen el día de su primera visita. Cuando usted se registra online antes de su visita, usted ya no tendrá que llenar esto el día de su consulta y/o vasectomía.
2.	La información es correcta - cuando usted se registra en la privacidad de su casa u oficina, usted no estará distraido por otras cosas en nuestra oficina el día de su visita. Usted también tendrá a la mano información médica como (cirugías, medicinas que toma regularmente, nombres de doctores, etc.) que puede que usted no recuerde el día de su visita..... además cuando la gente llena su información a mano, usted se sorprendería de ver cuantos 4's se ven como 9's y 9's como 7's. Este website tan seguro como un e-mail y su información es confidencial..
3.	Le da tranquilidad que el día de su visita usted ya estará completamente informado y preparado.
4.	Seguridad - la pre-registración le da a Dr. Stein y su equipo la oportunidad de revisar su historia, antes que usted llegue a la oficina y de llamarle en caso que hubiese algún inconveniente medico, esto es especialmente importante para esos pacientes que escogen tener la consulta y el procedimiento en el mismo dia.

Instrucciones
1.	Por favor lea la Página de Information en este website. Esta página tiene información financiera, e instrucciones para antes y después de su vasectomía.
2.	Aquí puede haber sobrecarga de información, pero usted igualmente deberá ver el video informativo antes de su procedimiento. Este tambien está disponible cuando usted hace click aquí y en cualquiera de nuestras oficinas en una version en DVD.
3.	Piense en donde y cuando quiere que le hagan su procedimiento. En nuestra oficina en Tampa, (1) nosotros podemos trabajar directamente con su compañia de seguro si nosotros somos proveedores para este. (2) usted puede tener su cita casi cualquier Martes, Jueves o Viernes en la tarde, y (3) usualmente usted podrá tener su cita en un par de dias de su llamada. En cualquier otra locación (vea schedule), (1) nosotros seguramente no podamos cobrar a su compañia de seguro directamente (en cualquier caso, nosotros le entregaremos una copia de su recibo el cual usted podrá enviar a su aseguradora directamente), y (2) las fechas y horas pueden ser restringidos en el schedule, también para oficinas del departamento de salud usted deberá firmar su permiso al menos 30 dias antes de su procedimiento. Recuerde que usted debe recostarse después de su procedimiento y debe evitar todo tipo de actividad pesada en el día siguiente (como deportes, levantar cosas pesadas - mas de 20lbs, o trabajar en el patio). El día siquiente usted podra caminar y manejar si desea y volver a su trabajo si este no requiere hacer alguna de las nombradas.
4.	Complete la Forma de Registración de abajo y haga click en "Enviar". Los espacios marcados * son Espacios Requeridos. La información irá a un buzon electronico, como si usted estuviese mandando un correo electronico para pedir mas información. Esto es tan seguro como un e-mail. Una vez nosotros lo imprimimos, nosotros ya tendremos toda la información necesaria y usted no tendrá que llenar nada mas.
5.	Usted puede llamar a nuestra oficina al (813-903-1902 o 866-827-8463) para hacer una cita, o nosotros le llamaremos dentro de 2 días hábiles de el día en que recibimos su información.

Ayudas: mientras que usted llena la forma, usted puede moverse de un lado al otro, presionando el boton de tab. Para volver a un espacio usted puede presionar tab mientras presiona el boton de shift (shift+tab). Si usted sigue nuestras sugerencias en verde, usted puede que nunca use el mouse o el touchpad. Alt+flecha hacia abajo significa que debe presionar todos a la vez (alt + flecha hacia abajo) para seleccionar.

Información Demográfica
Apellido:	*
Primer Nombre:	*
Inicial de su Segundo Nombre:
Nombre Preferido (Como quiere que le llamemos?)
Dirección:	*
Ciudad:	*
Estado:	*
Código Postal:	*
En caso de ser necesario, podemos enviar correo a esta dirección?	No Sí * (Utilize las flechas para seleccionar)
Teléfono de su Casa:	Código de area ()- * XXX-XXXX
Celular:	Código de area ()- XXX-XXXX
Teléfono de su Trabajo:	Código de area ()- XXX-XXXX
Cual es su teléfono preferido:	Casa Cel Trabajo * (Utilize las flechas para seleccionar)
Dirección de correo electrónico:
Fecha de Nacimiento:	mes (xx) día (xx) año (xxxx) *

Información de Empleo
Empleador:
Ocupación:
Nivel de esfuerzo en su trabajo:	* (Utilize las flechas para seleccionar) En caso de ser moderada o pesada, planee no trabajar el dia siguiente.

Locación y Fecha Preferida

Locación preferido o lugar en el que tenga su cita (vea schedule):

* (Alt+flecha hacia abajo para ver todas sus opciones, y flecha de arriba o abajo para seleccionar) Nota: Las oficinas del departamento de salud hacen sus propias citas.

Oficina en Tampa (llene estos espacios si seleccionó la "Oficina en Tampa")
Fecha preferida o fecha de su cita:	--

Otra Locación (llene estos espacios si su respuesta fue DIFERENTE a "Oficina en Tampa")
Fecha preferida o fecha de su cita (vea schedule):	--

Información de Médico General

Tiene usted un Médico General?

No Sí *

Seleccione a su doctor, si se encuentra en esta lista.
*

En tal caso, por favor propocionenos tanta información como pueda, aunque solo el nombre, apellido y ciudad sean requeridos.

Apellido:	*	Título:	Nombre:
Dirección:
Ciudad:	*	Estado:	Código Postal:

Nos da su autorización para mandarle una copia del reporte de su vasectomía a su Médico General, para que asi mismo el/ella tengan sus records completos?

Sí No
(Utilize las flechas para seleccionar)

Información de Médico Ginecólogo

Tiene su pareja un Médico Ginecólogo:

No Sí No Pareja *
(Utilize las flechas para seleccionar)

Seleccione el doctor de su pareja, si se encuentra en esta lista.

En tal caso, por favor propocionenos tanta información como pueda, aunque solo el nombre, apellido y ciudad sean requeridos.

Apellido:	Título:	Nombre:
Dirección:
Ciudad:	Estado:	Código Postal:

Nos da su autorización para mandarle una copia del reporte de su vasectomía al Médico Ginecólogo de su pareja, para que asi mismo el/ella tengan sus records de planificación familiar completos?

Sí No (Utilize las flechas para seleccionar)

Confirmación de Preparación para su Vasectomía

He leído y entendido la Página de Información en este website, que incluye las instrucciones que debo seguir antes y después de mi vasectomía.	Sí No * (Utilize las flechas para seleccionar)
He visto el Video Informativo online.	Sí No, Lo veré en la oficina el día de mi vasectomía *
Entiendo que no debo tomar aspirina o productos que contengan aspirina por una semana antes de mi procedimiento.	Sí No *

Política de Privacidad Política de Emails

Appointment Deposit


Is your vasectomy being paid for by a county health department?	Yes No *

Credit Card Information
Name as it appears on credit card	*
Card Number	*
Card Type	*
Expiration Date	* *
Phone	*
Email Address	*
Billing Address
Address Line 1	*
Address Line 2
City	*
State	*
ZIP	*

We require a $100 deposit prior to scheduling your procedure. If you have insurance the difference will be refunded to you.

Cuando usted hace click en "Enviar" usted está conciente y acepta nuestras políticas de privacidad y de emails. Cuando usted hace click en Enviar, su información nos llegará a nosotros como un correo electronico y usted recibirá una "Forma de Confirmación". Si usted desea volver a la forma y cambiar algunas de sus respuestas, no haga click en "devolver a la forma" (sus respuestas se perderán), en vez, haga click en el boton de "Atrás", haga los cambios y envíela otra vez. Una vez usted ha salido de la forma, para ir a vasweb u otro site o cierra la ventana, sus respuestas ya no estarán disponibles otra vez. Usted puede repetir el proceso para hacer un cambio o simplemente puede hacer cambios llamandonos o el día de su cita. Gracias.